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              醫保移交后政策及業務變化解讀

              來源:     發布時間:[2018-12-25 17:24:26]    瀏覽量:51749次
               

               肥礦醫療保險移交后執行泰安市統一的醫療保險政策、統一的基金預決算管理制度和會計制度,享受泰安市同類參保人員的醫療保險待遇。按照泰安人社局要求,過渡性醫療保險費分期繳納期間,肥礦醫療保險相關業務還是由肥礦及各代管單位經辦,具體辦理本單位醫療保險參保人員相關業務,泰安人社局進行業務指導、政策解釋、總額控制、稽查稽核等,也就是說肥礦各權屬及代管單位依舊是本單位參保人員醫療保險業務的管理和執行主體,各單位醫保辦、各醫療機構是移交后醫療保險各項政策落實的具體執行者,是醫療保險正常運行的中堅力量和重要保證,學習了解政策規定、熟練掌握工作流程是必須的也是必要的,重點對移交后醫保待遇支付政策規定及移交前后政策、業務變化進行詳細說明,以期與會人員對移交后醫療保險待遇支付及相關業務有個全面基本的了解。    

                  一、移交后醫保待遇政策   

                  (一)泰安地區居。ǚ钱惖鼐幼。﹨⒈H藛T醫保待遇

                  1.住院醫療待遇

                  (1)泰安地區內住院治療

                  可根據自己意愿就近選擇泰安地區任何一家與市直簽訂服務協議的定點醫院(便民明白紙后附74家定點醫院)就醫治療,住院時只需出示本人社?ǎɑ蛏矸葑C)即可辦理醫保住院手續,住院押金原則上先交起付線以下費用,出院時,憑住院押金單據到醫院醫?剖肄k理結算業務,僅支付應由個人負擔部分,醫療出具住院費用統籌結算單及發票,發票上加蓋“醫保已聯網結算”印章。其它費用由泰安醫保經辦機構結算支付。

                  (2)轉院治療

                  ①辦理備案。轉往泰安地區以外住院的,由泰安市具有轉院資格的泰安市中心醫院、解放軍第八十八醫院、泰山醫學院附屬醫院、泰安市中醫醫院、新礦集團中心醫院、肥礦集團中心醫院6家醫院辦理轉院備案(礦區定點醫院只有中心醫院有轉院資格),具體備案步驟:參保人員向經治科室提出轉院要求,經治科室填寫《泰安市醫療保險轉診轉院備案表》發起申請,本院醫保辦辦理審核備案手續,同時,醫保辦對申請轉院人員社?ㄟM行鑒權(即查驗社?芊裾J褂茫,符合條件的,告之參保人員到異地住院即可,并將轉診轉院相關信息錄入醫保信息系統,系統將相關信息形成表格自動推送至相應的醫保經辦機構(泰安市目前按照定點醫院所在區域劃分不同經辦機構管理,肥礦社保中心是否屬經辦機構需待移交后確定),醫保經辦機構審核推送信息,及時辦理異地聯網結算備案手續;鑒權未通過或無社?ǖ,通知參保人員到相應社保服務大廳社?ü芾泶翱谶M行技術處理或即時辦卡。為方便參保人員辦理轉院,中心醫院與肥礦社保中心均安裝社?ㄨb權設備,確保肥礦轉外治療參保人員及時快捷進行社?ㄨb權。

                  ②費用結算。轉入醫院能與泰安市聯網結算的,醫療費用直接聯網結算,不能與泰安市聯網結算的,本人全額墊支,出院后回所在單位醫保辦提交相關材料,各單位醫保辦整理錄入,提交集團社保中心審核結算(具體報銷方式移交后再予確定,泰安市醫保經辦機構或是撥付至單位或是撥付至個人銀行卡)。

                  特別說明:未按規定辦理轉院備案手續的,發生的住院醫療費用個人先自付30%,再按照基本醫療保險政策規定支付。

                  (3)異地急診住院。泰安地區居住參保人員因出差、探親等在外地發生急診住院的,住院后7日內通過手機APP、傳真、微信、電子郵件等方式向參保單位醫保辦提供門(急)診病歷及入院記錄,或攜帶材料直接到所在單位醫保辦備案。住院醫院能與泰安市聯網結算的,醫療費用直接聯網結算;醫療費不能聯網結算的,先由個人全額墊支,出院后回所在單位醫保辦提交相關材料,各單位醫保辦整理錄入,提交集團社保中心審核結算(具體報銷方式同上)。

                  (4)意外傷害住院。一是泰安地區發生的無第三方責任意外傷害,可在泰安地區任何一家與市直簽訂服務協議的定點醫院(便民明白紙后附74家定點醫院)住院治療的,由定點醫院醫保辦審核備案,備案步驟:填寫《泰安市基本醫療保險意外傷害住院備案》,與門診病歷一并提報入住醫院醫保辦,醫保辦審核后,為符合條件的辦理備案手續并上傳患者住院信息,備案材料與月度結算材料一并提報泰安醫保經辦機構。有異議或責任不明的,定點醫院通過電話、微信或醫保結算系統推進等方式通知泰安醫保經辦機構,相應醫保經辦機構會同商業保險及時調查取證,并將調查核實情況2個工作日內反饋給定點醫院。二是異地發生的無第三方責任意外傷害的,可通過手機APP、傳真、微信、電子郵件等方式向參保單位醫保辦備案,也可攜帶門診病歷或入院通知、《泰安基本醫療保險意外傷害住院報銷個人承諾書》等材料,直接到參保單位醫保辦辦理備案手續。住院醫院能與泰安市聯網結算的,醫療費用直接聯網結算;醫療費不能聯網結算的,先由個人全額墊支,出院后回所在單位醫保辦提交相關材料,各單位醫保辦整理錄入,提交集團社保中心審核結算(具體報銷方式同上)。

                  2.個人帳戶金消費(醫?ㄋ⒖ㄏM)

                  參保人員可持社?ㄔ谔┌驳貐^任一家定點醫療機構(藥店、門診、醫院)刷卡使用,刷卡費用直接由開卡銀行劃轉至相關醫療機構、實時到帳。

                  3.普通門診統籌

                  移交后新增待遇,參保人員每年首次拿藥的泰安地區內具有門診資格的門診或醫院門診(含肥礦13家定點醫院),作為當年門診統籌的定點門診,每次拿藥費用直接聯網結算,僅支付應由個人負擔部分,其它費用由泰安醫保經辦機構結算支付。一個年度內就診次數不限,但設置年度實際支付限額(在職、退休分別為800元、900元),支付限額內,每次就診個人先自付20元、剩余部分按60%報銷(一般診療費按80%報銷),超過限額費用不再報銷。

                  4.門診慢性大病

                  移交前取得門診慢性大病資格且在有效期內并符合泰安市門診慢性大病病種的(便民服務明白紙第9條,30種),人員資格全部認可,相關門診慢性大病信息由集團社保中心批量導入處理,不再重新辦理,移交后:

                  (1)辦理程序。由門診慢性大病定點醫療機構直接辦理(便民明白紙后附44家定點醫院,礦區定點醫院只有中心醫院具有鑒定資格),①受理。由上述定點醫療機構醫保辦受理,在本人住院醫院申報的,提供社?ǎɑ蛏矸葑C原件),由經治科室填寫《門診慢性大病補助申請表》;在非本人住院醫院申報的,提供社?ǎɑ蛏矸葑C原件)、近期定點醫院住院病歷復印件(血友病、晚期惡性腫瘤、精神病患者也可提供門診病歷及相關檢查化驗單、診斷證明等材料),以及由經治科室填寫的《門診慢性大病補助申請表》。②審核鑒定。甲類病種隨時辦理,醫療待遇當月享受;乙類病種由定點醫療機構每月組織審核鑒定,審核通過的由定點醫療機構向泰安醫保經辦機構備案(直接在醫保結算系統設定確認功能還未開通),門診慢性大病醫療待遇自審核通過后享受。審核未通過的,由定點醫療機構醫保辦告知申請人并做好解釋說明工作。綜上辦理步驟為:參保人員申請鑒定→確定門診慢性大病定點醫院→定點醫院受理→組織鑒定→審核鑒定→通過審核,定點醫院向泰安醫保經辦機構備案;未通過,反饋本人。

                  (2)待遇規定。享受門診慢性大病補助的參保人員,實行分病種補助,并按病種設定統籌基金年度支付最高限額,限額結算(甲類病種暫不設限額)。醫療年度內,患者發生住院和門診慢性大病治療兩種情況的,費用合并計算。年度限額內費用直接聯網結算,僅支付應由個人負擔部分,其它費用由泰安醫保經辦機構結算支付。其它報銷比例、日常管理等內容可咨詢相關定點醫療機構。

                  肥礦參保人員辦理門診慢性大病特別說明:為方便肥礦參保人員享受門診慢性大病待遇,經爭取,礦區13家定點醫院均做為門診慢性大病定點醫院,但只有中心醫院具有門診慢性大病鑒定資格。肥礦參保人員在選擇門診慢性大病定點醫院時,可選擇泰安地區內任何一家門診慢性大病定點醫院,但鑒定需選擇具有鑒定資格的定點醫院(是否具備鑒定資格可咨詢擬選擇的定點醫院),具體辦理說明:

                  一是參保人員向選擇作為個人門診慢性大病定點醫院的醫保辦提出申請,所選醫院有鑒定資格的,由醫院直接鑒定,通過審核的由醫院向泰安醫保經辦機構備案并執行待遇,沒有鑒定資格的,到有鑒定資格的醫院鑒定,通過審核的由鑒定醫院向泰安醫保經辦機構備案并由所選擇的定點醫院執行待遇。

                  二是選擇礦區定點醫院的,其中:直接選擇中心醫院做為門診慢性大病定點醫療醫院的,直接向中心醫院提報申請鑒定材料,由中心醫院負責鑒定及備案;選擇除中心醫院之外原肥礦定點醫院的,由各定點醫院醫保辦負責收集整理申請鑒定材料,提報中心醫院進行鑒定并備案。以上鑒定結果符合條件的,均由中心醫院報送集團公司社保中心備案(待移交后確定具體備案需提報材料等)。

                  5.大病特藥待遇

                  移交后新增待遇,泰安地區首批共有13家大病保險特藥定點醫療機構(便民服務明白紙第16條,共13家:泰安中心醫院、88醫院、附屬醫院、泰安市中醫醫院、新礦中心醫院、泰安市腫瘤醫院、泰安中醫二字、泰安第一人民醫院、新泰人民醫院、肥城市人民醫院、寧陽第一人民醫院、東平縣人民醫院、肥城礦業中心醫院),參保人員提出申請及相關材料(具體可咨詢相關定點醫療機構),由定點醫療機構負責評估審核,報送參保地醫療保險經辦機構確認備案后,享受特藥待遇,享受期1年,期滿后繼續享受的,重新評估。參保人員選擇中心醫院為大病保險特藥定點機構的,由中心醫院負責評估審核,審核后報送肥礦社保中心確認備案(待移交后確定具體備案需提報材料等);選擇其它定點醫療機構的,由相關醫院處理。相關費用聯網結算(報銷比例及要求可咨詢相關定點醫療機構)。

                  (二)異地居。異地安置、長期駐外、異地居住)參保人員醫保待遇

                  1.住院醫療待遇

                  (1)異地居住定點醫院備案。移交后,異地居住參保人員定點醫院直接備案到居住地所在省或地市,不再選擇具體醫療機構,移交前已在辦理異地居住定點醫院的,由集團社保中心批量處理。移交后,更換居住地需重新備案的,向所在單位醫保辦提報《泰安市醫療保險異地安置(居住、常駐工作)登記表》,單位醫保辦整理后,提報集團公司社保中心備案。

                  (2)異地居住人員患病需住院的(意外傷害的除外),持社?在居住地任意一家能與泰安市聯網結算的醫院辦理住院均可,但需通知所在單位醫保辦備案(具體要求等移交后確定),醫療費用直接聯網結算;非聯網醫院住院的,7日內將身份證或社?ㄐ畔⑼ㄟ^手機APP、傳真、微信、電子郵件等方式,或攜帶材料直接到所在單位醫保辦辦理備案,醫療費用先由個人全額墊支,出院后回所在單位醫保辦提交相關材料,各單位醫保辦整理錄入,提交集團社保中心審核結算(具體報銷方式同上)。需要說明的是:異地居住參保人員也可到泰安地區任何一家與市直簽訂服務協議的定點醫院(便民明白紙后附74家定點醫院)就醫治療,費用結算同泰安地區居住參保人員。

                  (3)異地發生的無第三方責任意外傷害的,與上述泰安市居住參保人員異地發生的無第三方責任意外傷害要求一致。

                  2.個人帳戶金消費

              異地安置人員個人醫療賬戶直接注入個人社?ㄣy行賬戶(即發放現金),異地安置人員領取社?ê,需盡快到開卡銀行網點激活銀行卡功能。

                  3.普通門診統籌

                  異地居住參保人員,只能在所居住地市就近選擇一家具有門診資格的門診或公立醫院門診作為門診統籌定點醫院,費用報銷政策同泰安市居住參保人員,每年報銷一次,由參保人員向所在單位醫保辦提報結算材料,單位醫保辦整理錄入,提報集團社保中心審核結算(具體報銷同上)。

                  4.門診慢性大病

                  異地居住參保人員需在泰安地區辦理門診慢性大病鑒定,首先選擇泰安地區內任何一家門診慢性大病定點醫院作為門診慢性大病定點醫院,并鑒定資格,辦理程序與泰安市居住參保人員一樣,由有鑒定資格的定點醫院鑒定、審核并通過、備案后,再選擇居住地市任何一家公立醫院作為門診慢性大病定點醫院(與普通門診統籌定點醫院可以是一家,也可以是不同醫院),并向所在單位醫保辦提報《泰安市醫療保險異地安置(居住、常駐工作)登記表》,單位醫保辦整理后,提報集團公司社保中心備案。費用報銷政策同泰安市居住參保人員,也同普通門診統籌待遇一樣,每年報銷一次,由參保人員向所在單位醫保辦提報結算材料,單位醫保辦整理錄入,提報集團社保中心審核結算(具體報銷同上)。

                  5.大病特藥待遇

                  移交后新增待遇,異地居住參保人員只能在泰安地區13家大病保險特藥定點醫療機構享受待遇。

                  二、移交前后政策變化分析

                  上述內容,在與泰安簽訂《實施細則》,肥礦與各代管單位簽訂的《委托管理協議》以及宣傳材料、政策答疑中均有明確規定,內容較多,學習了解、熟悉掌握需一個過程,為更清晰說明相關變化,綜合分析如下:

                  (一)費用結算方面

                  1.住院費用

                  移交前,由各單位醫保辦梳理參保人員住院費用單據、資料,錄入系統、肥礦社保中心審核后結算,每月撥付報銷。

              移交后,只要參保人員按照要求備案或通知,無論是本地住院、轉院、異地居住住院、異地急診、意外傷害等,所住醫院無論是否泰安地區,只要是與泰安可以聯網結算的,均可實現即時結算,僅支付應由個人負擔部分,其它費用由泰安醫保經辦機構結算支付;不能聯網結算的,先由個人全額墊支,出院后,先到所在單位醫保辦提報材料,由單位醫保辦整理錄入,提報集團社保中心審核結算(具體報銷方式移交后再予確定,泰安市醫保經辦機構或是撥付至單位或是撥付至個人銀行卡)。

              分析:參保人員住院費用直接聯網結算不需等待報銷,就醫更加方便;醫療機構承擔費用每月由泰安醫保經辦機構結算支付,資金撥付正常,促進醫療機構良性運轉。

                  2.個人帳戶金消費(醫?ㄋ⒖ㄏM)

                  移交前,參保人員只能在礦區定點醫療機構(藥店、門診、醫院)刷卡拿藥,結算后由肥礦醫;饟芨顿M用。

              移交后,參保人員可持社?ㄔ谔┌驳貐^任一家定點醫療機構(藥店、門診、醫院)刷卡使用,刷卡費用直接由開卡銀行劃轉至相關醫療機構、實時到帳。

              分析:定點醫療機構日常資金周轉更有保證。

                  3.普通門診統籌費用

                  移交后新增待遇,其中:泰安地區參保人員相關費用,直接聯網結算;異地居住參保人員相關費用,每年回所在單位醫保辦提報材料,審核報銷。

                  4.門診慢性大病費用

                  移交前,參保人員門診慢性大病由所在參保單位收集材料、組織人員、定期到中心醫院鑒定。費用結算同上住院費用結算,由各單位醫保辦梳理參保人員住院費用單據、資料,登錄系統、肥礦社保中心審核后結算,每月撥付報銷。

              移交后,查體鑒定不再由單位組織而是由門診慢性大病定點機構直接辦理。泰安地區參保人員相關費用,直接聯網結算;異地居住參保人員相關費用,每年回所在單位醫保辦提報材料,審核報銷。

              分析:一是門診慢性大病鑒定更加方便,甲類病種隨時鑒定,乙類病種每月鑒定一次,鑒定周期短,確保符合條件參保人員及時享受待遇;二是充分發揮醫療機構資源優勢,申請、鑒定、審核均由醫療機構負責,減少環節、優化流程、順暢高效。

                  5.門診大病特藥費用

                  移交后新增待遇,只能在泰安地區13家大病保險特藥定點醫療機構發生,直接聯網結算。

                  (二)醫保經辦業務(職責)變化

                  1.中心醫院。一是參保人員在中心醫院發生的符合規定的門診、住院費用直接與泰安醫保經辦機構聯網結算;二是負責發生無第三方責任意外傷害參保人員在本醫院住院治療的審核備案、異議取證、聯網結算。三是具有轉院資格,配置社?ㄨb權設備,辦理轉院手續、備案及社?ㄨb權;四是具有門診慢性大病鑒定資格,負責選擇中心醫院及礦區其它定點醫院作為門診慢性大病定點醫院參保人員的資格鑒定,并將結果及時提報肥礦社保中心備案;五是作為大病保險特藥定點醫院機構,負責參保人員大病特藥門診、住院費用聯網結算;六是配置社?艽a重置設備,為參保人員辦理社?艽a重置。七是泰安醫療保險經辦機構安排的其它工作。

                  2.礦區其它定點醫療機構。一是參保人員發生的符合規定的門診、住院費用直接由泰安人社局聯網結算,配置門診慢性病、門診統籌結算設備,聯網結算參保人員在本醫院(機構)發生的門診慢性病、門診統籌費用。二是負責發生無第三方責任意外傷害參保人員在本院住院治療的審核備案、異議取證、聯網結算。三是負責收集匯總選擇本醫院作為慢性大病定點門診參保人員鑒定材料,提報中心醫院申請鑒定。四是泰安醫療保險經辦機構安排的其它工作。

                  3.各單位醫保辦。一是參保人員辦理轉院、異地居住參保人員住院、異地急診住院、異地意外傷害住院時,接收備案信息或材料,同時,若所住醫院為非聯網結算醫院時,對參保人員墊支醫療費用進行整理錄入,提報肥礦社保中心審核結算。二是處理本單位參保人員異地居住申請備案。三是處理本單位參保人員門診慢性大病定點醫院申請備案。四是接收整理異地居住參保人員門診統籌、門診慢性大病費用報銷材料,提報肥礦社保中心審核結算。五是配置社?艽a重置設備,為參保人員辦理社?艽a重置。六是肥礦社保中心安排的其它工作。

                  4.肥礦社保中心。一是進行社保信息平臺肥礦醫療保險參保信息、增減、數據管理。二是按時足額繳納權屬單位月度應繳醫療保險金。三是接收各參保單位提報的參保人員轉院、異地居住參保人員住院、異地急診住院、異地意外傷害住院等備案信息,同時,配合泰安市醫療保險經辦機構審核結算相關費用。四是接收各參保單位提報的本單位異地居住參保人員年度門診統籌、門診慢性大病報銷材料,配合泰安市醫療保險經辦機構審核結算。五是接收各參保單位提報的年度異地居住備案申請、慢性大病門診定點醫院備案申請等材料,并在系統中維護更新。六是配置社?艽a重置設備,為參保人員辦理社?艽a重置。七是泰安醫療保險經辦機構安排的其它工作。

                  三、有關說明

                  (一)移交后政策規定包括基金征繳、參保人員、繳費年限、定點醫藥機構、個人帳戶、醫保待遇、基金管理、業務經辦等各個方面,本次解讀,重點圍繞參保人員關心關注的醫保待遇相關政策規定,以及移交后肥礦定點醫院、肥礦各參保單位醫保部門部分業務變化進行,醫保所有政策均按照泰安市統一要求落實執行,相關政策、業務也根據泰安市要求隨時調整。

                  (二)移交后醫療保險政策、經辦流程均較原來封閉運行期間有較大變化,對參保人員及定點醫院機構、單位醫保辦、肥礦社保中心來說都是新的考驗,需要主動學習了解、盡快熟悉適應。各單位、機構思想上高度重視、行動上高效落實,一定嚴格按照泰安人社局統一要求部署,配齊設備、調試程序,安排專業人員盡快熟悉設備及系統操作,各醫療機構可到泰安地區其它定點醫院現場學習,盡快明確本單位、機構的職責范圍,盡快學習掌握原未開展過的新增業務,盡快熟悉掌握移交后各項業務流程,確保移交后各項業務的正常開展。

                                                 肥礦社保中心

                                                   2018年12月25日

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